LA CONSTRUCCION DEL EDIFICO TEORICO.

Miércoles, 12 de abril de 2006

SEMIOLOGÍA DEL COMPORTAMIENTO

A propósito de la lectura del texto de Henry Ey, encontré este artículo interesante que aclara muchos aspectos del texto.


Anna Freud y Henry Ey en el primer congreso de psiquiatría en 1950.

Se limita a describir, sin entrar en la estructura profunda de los trastornos, la sintomatología que presenta el paciente. Se trata de una semiología de la urgencia que comprende el estudio de los siguientes ítem:
a) Presentación del paciente
b) Las reacciones que tiene al examen y al contacto con el entrevistador
c) El comportamiento cotidiano
d) La presencia o no de reacciones antisociales
a) Presentación del paciente
Observar cómo se presenta el paciente: Si es posible establecer contacto o no, si está triste o agitado. Por ejemplo, en pacientes estuporosos que están en una especie de inercia y de vacío emocionales muy difícil o casi imposible establecer un contacto personal.
Si está ordenado en tiempo y espacio, ya sea alopsíquicamente, o sea si puede identificara los otros; o autopsíquicamente, es decir, si se identifica a sí mismo.Se observa minuciosamente:
El tipo físico
La mímica. Entre los síntomas que tienen un valor semiológico importante se hallan:
o HIPERMIMIA: Exageración de la mímica, característica de los cuadros de excitación que se pueden deber a distintas causas. Ej. cuadros maníacos.
o AMIMIA: Ausencia de mímica. Corresponde frecuentemente al semblante melancólico, a la cara insulsa del paciente confuso o del demente.
o PARAMIMIA: Expresiones contradictorias, discordantes de la mímica, bastante frecuente en los cuadros esquizofrénicos.
El porte del paciente: vestimenta, aseo personal, coquetería, etc.
o El desorden es propio de estados confusionales, demenciales y esquizofrénicos.
o El refinamiento amanerado con excesiva puntillosidad es típico de personas perseverantes, obsesivas.
o La vestimenta excéntrica es propia de cuadros de manía o megalomanía.
Lenguaje:
o Logorrea: flujo rápido e incoercible de palabras. Se observa en cuadros maníacos.
o Gritos y vociferaciones: se pueden presentar en cuadros de agitación
o Musitaciones: palabras proferidas en voz baja que no se pueden escuchar.
o Monólogos o ciertos diálogos alucinatorios
o Trastornos fonéticos
o Trastornos en la sintaxis y en la semántica.
o
b) Reacciones que tiene al examen y al contacto con el entrevistador:
En los casos en que el paciente puede establecer un contacto con el entrevistador, dicho contacto puede ser:
— De confianza
— De cooperación
— De oposición
— De indiferencia
— De negativismo
c) Comportamientos de la vida cotidiana:

- Cuidados personales: en cuanto a limpieza y disciplina esfinteriana, que con gran frecuencia están perturbados en los trastornos mentales.
- Actividad fisiológica del dormir: insomnio, somnolencia, estados de letargia.
- Actividad onírica: si hay ensueños, pesadillas, si hay filtración onírica de experiencia vigil.
- Claustromanía o Clinofilia: los enfermos que se encierran en su dormitorio o pasan todo el día en la cama.
-Conductas alimentarías:
* Rechazo a la alimentación: en cuadros de melancolía o en anorexias.
* Caprichos alimentarios e ideas delirantes: quienes rechazan la comida porque tienen la idea de que los envenenarán.
*Insaciabilidad: tanto en el comer como en el beber, como en el caso de las bulimias.
- Vida sexual: masturbación, impotencia, eyaculación precoz, frigidez y presencia o no de perturbaciones sexuales perversas.
- Caracterización de la vida familiar: la relación del paciente (en caso de que tenga familia) puede ser de: dependencia, celos, hostilidad, odio, actitudes conflictivas con padres y hermanos.
- Actividad profesional o laboral: Importa constatarla, ya que frecuentemente el comienzo de cuadros graves vienen acompañados de una disminución en el rendimiento laboral, o bien cambia de trabajo con mucha frecuencia, estas conductas pueden ser interpretadas por los familiares del paciente como vagancia, siendo que se trata de perturbaciones que están anunciando la instalación de un desorden que puede ser grave.
d) Conductas antisociales:
Pueden producir episodios que conduzcan a cuestiones médico-legales:
- Suicidio: sobre todo en crisis de melancolía
- Impulsiones suicidas .Pueden ser inconscientes, pueden ser el resultado de un delirio o una obsesión.
- Homicidios: impulsiones homicidas inconscientes y amnésicas, homicidios delirantes, intentos en dementes y confusos, obsesiones.
- Robo:como resultante, por ejemplo,de una impulsión violenta.
- Cleptomanía
- Piromanía
- Vagabundeo
- Fuga
- Deambulación
2. LA SEMIOLOGIA DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA BASAL ACTUAL
Realiza una especie de corte transversal, del aquí y ahora, de la experiencia morbosa. Se refiere al campo de la conciencia en cada instante de la existencia. Este corte implica el estudio del dinamismo de operaciones intelectuales, tales como:
CONCIENCIA
Es la función de conocer. El conocimiento que se ejerce sobre la persona y el mundo. Cuando la conciencia se halla alterada, los primeros signos que pueden observarse son:
— Torpeza o la imposibilidad de orientarse en tiempo y espacio.
— La elevación del umbral de excitación para los estímulos externos.
— La dificultad en la captación de los estímulos externos
— Mayor o menor adecuación en las respuestas y actos.
En la Psiquiatría Clínica se acostumbra a hacer una distinción entre pacientes lúcidos y no lúcidos. La lucidez se refiere a la claridad y la nitidez de la conciencia.
Modelo Foco-Campo y Umbral: En los manuales de psiquiatría se representa a la conciencia como un campo virtual iluminado por un foco. El foco remite a la nitidez de la conciencia. Todo lo que hace a las distintas gradaciones de la luz hasta llegar a la oscuridad es lo que representa al campo de la conciencia, o sea, aquellas cuestiones que son accesibles a la persona para ser conocidas. Mientras que el límite entre aquello asequible al conocimiento y lo inconsciente es el umbral.
Las perturbaciones de la conciencia varían en intensidad, en grados. Haciendo un ordenamiento de mayor a menor intensidad, tenemos: el coma, la abolición, los estados de confusión, los estados crepusculares, el embotamiento, la obnubilación y ensueño y la somnolencia.
Trastornos de la conciencia
1. Confusión mental. Tiene gradaciones, puede haber una ligera obnubilación por fatiga sin graves consecuencias hasta la incapacidad absoluta como puede ocurrir en el coma., pasando por el estado de estupor. El confuso siempre se halla con un entorpecimiento general y con dificultad para recibir estímulos internos. En general todas las facultades están dificultadas y, de acuerdo con el grado de desestructuración de la conciencia, puede ir acompañado de gran desorientación y perplejidad.Las causas pueden ser múltiples: shock emocional, golpe en la cabeza. cuadro febril infeccioso, intoxicaciones, tumores cerebrales, etc..
2. Onirismo: Es un estado de ensueño en que las imágenes desfilan cinematográficamente, la fantasía y la ilusión tienen el mismo valor que la realidad objetiva. En los cuadros en lo que esto puede ser patológico: cuadro alcohólico; por ejemplo pueden destruir una vidriera.
3. Estados crepusculares: Estrechamiento del campo de la conciencia y es frecuente tanto en pacientes hipnotizados, como en pacientes histéricos o en pacientes epilépticos. Alternan vigilia y sueño. También es observable en pacientes delirantes místicos, en el momento productivo de este tipo de delirio están entre estado de vigilia y ensueño.
Muchas de estas perturbaciones va acompañadas de amnesia y el paciente no recuerda lo que ocurrió en el momento de confusión, o de onirismo o en un estado crepuscular.
MEMORIA
Se distinguen cuatro procesos:
o Fijación (incorporación)
o Conservación de lo incorporado
o Evocación (modo en que se recupera lo incorporado, el modo en que se actualiza el recuerdo)
o Localización del recuerdo (posibilidad de articularlo con algún momento de la historia de la persona.
Dentro de los trastornos de la memoria están los cuantitativos y los cualitativos.
* Trastornos Cuantitativos
1- HIPERMNESIA: se refiere a una abundancia asociativa y a una aceleración del ritmo psíquico. Aparecen recuerdos si parar. Característico de cuadros maníacos.
2- HIPOMNESIA: disminución de la capacidad mnémica, tanto en la fijación como en la evocación de recuerdos. Se puede presentar en cuadros melancólicos, débiles mentales o cuadros de inhibición neuróticos graves (por represión).
3- AMNESIA: ausencia de memoria y puede ser:
o Amnesia retrógrada: la que afecta a los recuerdos anteriores a la eclosión de la enfermedad, es regresiva y afecta a la evocación.
o Amnesia anterógrada: afecta a la fijación del recuerdo. De acuerdo con la ley de Ribot, que muestra sobre todo en pacientes orgánicos, los últimos recuerdos fijados son los que desaparecen antes. Es frecuente que pacientes seniles tengan recuerdos de su infancia y no saben con quién están hablando en ese momento, a pesar de que esa persona sea familiar suyo.
* Trastornos Cualitativos
1- FALSEAMIENTO DE LOS RECUERDOS: ocurre frecuentemente que allí donde hay ausencia de recuerdo, el paciente lo cubre con ilusiones o fabulaciones. Otras veces, se hace a expensas de lo vivido, esto es, el recuerdo queda ocupado por imaginaciones del paciente que reemplazan a lo vivido, o también puede quedar ocupado por vivencias alucinatorias. Es frecuente el fenómeno del falso recuerdo el "dèja vu" lo ya visto.
2- REMINISCENCIA O CRIPTOMNESIA: es cuando algo del pasado aparece en la conciencia de la memoria como si fuera nuevo.
3- PARAMNESIA REDUPLICATIVA: consiste en que las personas confunden el pasado con el presente, y real con imaginario, lo mezclan. Frecuente en cuadros delirantes, orgánicos y demenciales. La diferencia con la criptomnesia es que se trata de una reminiscencia del pasado que aparece como nueva pero no está mezclada, aparece con la frescura y la vividez de lo actual.

NOSOGRAFÍA
Henry Ey realiza una agrupación según un criterio muy sencillo: la diferencia entre cuadros agudos y crónicos, esto se relaciona con "la semiología de la actividad basal actual" y con los modos "permanentes de organización de la personalidad".
Esta diferencia permite esclarecer si el cuadro que presenta un paciente en un momento determinado corresponde a una crisis o episodio agudo y por lo tanto tiene una tendencia a la curación muchas veces espontánea, o se trata de una forma patológica de la existencia.

CUADROS AGUDOS
Los cuadros agudos se caracterizan por su carácter súbito transitorio, lo cual no implica que algunos de ellos no puedan evolucionar hacia formas crónicas.
1- Reacciones neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales
Son cuadros neuróticos secundarios a shocks emocionales, como por ejemplo: las neurosis de pánico de combate o las neurosis que aparecen a posteriori de situaciones catastróficas.
Ø Es importante diferenciarlo de la persistencia de conflictos neuróticos, una neurosis como cuadro crónico o permanente: trastornos neuróticos debidos a conflictos intrapsíquicos que persisten a lo largo del tiempo, verdaderas estructuraciones neuróticas con sus distintas variedades como: histeria, neurosis obsesiva y fobias.
2- Reacciones perversas agudas
Conductas perversas que no corresponden a un cuadro de perversión. Es importante no confundir con perversiones como modo de organización permanente.
3- Crisis de manía
Hiperexcitabilidad de las funciones psíquicas con exaltación de humor y accesos de excitación motriz.
4- Crisis de melancolía
Se observa un estado de depresión intensa, vivenciado con un sentimiento de dolor moral, enlentecimiento de las funciones psíquicas y de las funciones psicomotoras.
5- Crisis de Psicosis maníaco-depresivas
Término acuñado por Kraepelin, pone de manifiesto la alternancia entre crisis de manía y crisis de melancolía en un mismo cuadro.
-Las crisis 3, 4 y 5 pueden evolucionar hacia formas crónicas.
6- Psicosis delirante aguda o "Bouffée delirante" o "Paranoia aguda"(autores alemanes)
Violentos estados afectivos o de agotamiento "surmenage". Se caracterizan por la eclosión súbita de un delirio polimorfo con ideas delirantes, aisladas entre sí. Pueden coexistir contenidos de: grandeza, persecutorio, hipocondríaco, etc. Son episodios benignos que remiten en breve tiempo.
Ocasionalmente pueden prolongarse indefinidamente, pasando al estado de cronicidad de los delirios polimorfos crónicos.
7- Psicosis Confusionales o Psicosis Confuso-Oníricas
Cuadro de delirio agudo secundario a ciertas encefalitis, en las pirexias o intoxicaciones.
El pronóstico es favorable, pero en ocasiones pueden evolucionar hacia el "síndrome de Korsacoff" que corresponde a un alcoholismo crónico. Es un delirio onírico, dominan las alucinaciones visuales sobre todo las zoopsias que desfilan cinematográficamente, el enfermo presenta perplejidad y obnubilación.
8- Trastornos mentales de la epilepsia: tienen una etiopatogenia cerebral. Se caracterizan por la crisis convulsiva "grand mal" o "petit mal".
-"Grand mal": descarga generalizada, simétrica, bilateral, quedan flácidos, presentan relajamiento esfinteriano. No recuerda.
- "Petit mal": descarga parcial alternan ritmos rápidos y lentos. Ausencia. Mirada vaga. Palidez. No tiene conciencia.
CUADROS CRÓNICOS
Son trastornos mentales durables, progresivos. Modifican más o menos el sistema permanente de la personalidad. Encontramos:
o Las neurosis,
o Las perversiones
o El grupo de los delirios crónicos,
o Las psicosis esquizofrénicas
o Las demencias
o Los estados de debilidad mental.
Es importante precisar si la presencia de trastornos mentales es debida o no a procesos orgánicos tales como:
- los que acompañan a las enfermedades endócrinas
- a la infección sifilítica (la PGP)
- si aparecen a posteriori de traumatismo cráneo-cerebrales
- trastornos mentales de los tumores cerebrales, del puerperio, de la senilidad.)
1- DELIRIOS CRÓNICOS
Aportes de la Escuela Francesa
Los clásicos franceses, entre ellos Laségue, describían el delirio de persecución: reunía los delirios según la problemática persecutoria. Magnan critica ese agrupamiento y postula el "delirio alucinatorio crónico de evolución sistemática"
SEGLAS los agrupa por el carácter de sistematicidad
SERIEUX Y CAPGRAS estudiaron los "delirios de interpretación"
BALLET trabajó las "psicosis alucinatorias crónicas"
CLERAMBAULT los "delirios pasionales y la paranoia"
Aportes de la Escuela Alemana
A partir de Heinroth hay una amplitud de modos de tratamiento de este vasto campo de los delirios.
Griesinger aspiraba a caracterizar una Psicosis Única. Según su esquema el cuadro comienza con trastornos afectivos, manía y melancolía, se continúan con trastornos ideativos y en este lugar se situarían la paranoia y luego evolucionan hacia trastornos deficitarios emparentados con la demencia precoz.
Snell, en oposición a Griesinger, sostenía la aparición primitiva de ideas delirantes acompañadas de alucinaciones.
En síntesis, nos encontramos así, con un amplio espectro nosográfico que incluye todo tipo de ideas delirantes, de evolución variable; con alucinaciones, sin alucinaciones, ideas delirantes primarias o secundarias a estados afectivos: con deterioro o sin deterioro, hasta que Kraepelin produce una reducción del campo que se va dando en las sucesivas publicaciones de su Manual de Psiquiatría definiendo ala Paranoia como una enfermedad de desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua de un sistema delirante duradero, imposible de sacudir, que se instaura con conservación completa de la claridad de la conciencia y del orden del pensamiento.
Diferencia los delirios formados por un núcleo morboso, vigoroso y único, que el paciente describe con lógica y fortaleza judicativa constituyendo un sistema: delirios sistematizados que evolucionan sin déficit, Kraepelin los agrupa bajo el nombre de Paranoias.
No todos los integrantes de la escuela alemana acuerdan con esta agrupación de Kraepelin, pero es el que produce una discriminación de la diversidad de formas delirantes.
Al quedar diferenciadas las paranoias, éstas serán un referente diferencial respecto de otras formas delirantes como por ejemplo las parafrenias y las formas delirantes de la "demencia precoz", éstas últimas toman auge en las primeras décadas de nuestro siglo.
Es interesante también lo que aporta la Escuela de Zurich. Bleuler pone de manifiesto a la paranoia como una reacción pasional que rechaza lo insoportable responsabilizando y culpabilizando a los otros.
Los cuadros delirantes pueden diferenciarse según:
su contenido: persecutorio, místico, erotómano, megalómano
* su mecanismo: interpretativo, imaginativo o alucinatorio
* según la sistematización:
a) Los de vigorosa sistematización: con sólido núcleo que se desarrollan en una persona cuya constitución previa está caracterizada por: orgullo, desconfianza y susceptibilidad producido por interpretaciones delirantes, que no actúan sobre la claridad de la conciencia ni perturban el pensamiento se denominan paranoias. La presencia de alucinaciones no debe tener valor patogénico.
b) Los delirios mal sistematizados con alucinaciones e interpretaciones delirantes con contenido persecutorio y a veces megalómano, que evolucionan hacia una relajación del vigor psíquico sin que llegue a un proceso demencial nominados por Kraepelin parafrenias.
c) Delirios pobres, sin ninguna sistematización que manifiestan una profunda estructuración de la personalidad y que conducen a una decadencia mental (demencia). Su forma es reñida con la realidad y se presentan en personas cuyo trastorno fundamental no es el delirio sino la disgregación de la personalidad. A estos cuadros Kraepelin los incorpora en la "demencia precoz". El delirio parece ser el testimonio de una experiencia desintegrativa.

Por: Glen E. Lizardi Flores | Universidad | Comentarios (4) | Referencias (0)